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Im Auftrag des Bürgermeisters
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z up. burmistrza
Stellvertretender Bürgermeister
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Zastępca burmistrza
Unterschrift mit Vorname, Nachname und Amtsbezeichnung
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Podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego
Ausweisnummer und -serie des Unternehmers
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Numer i seria dowodu osobistego przedsiębiorcy
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